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受傷害職工/近親屬申請工傷認定填寫方法
作者:張士謙 來源:www.cxfud.icu 發布時間:12-06-19 19:07:00 瀏覽量:

封皮
申請人:受傷害職工姓名(或近親屬姓名)例:王老五
受傷害職工:受傷害職工姓名 例:王老五
申請人與受傷害職工關系:本人(近親屬的,如父子關系)
填表日期:xxxx年xx月xx日

內頁

職工姓名

王老五

性別

出生日期

1966年x月x日

身份證號碼

12345919660x0x9990

聯系電話

12345678900

家庭地址

農工省農民縣好人街11號

郵政編碼

1234567

工作單位

Xx公司(工商執照為準)

聯系電話

法人電話11111111 

單位地址

詳細地址

郵政編碼

7654321

職業、工種或工作崗位

操作員

參加工作時間

到公司時間

事故時間、地點及主要原因

事故時間:xxxx年x月x日, 地點:xxx,受傷主要原因:本什么傷到什么。

診斷時間

xxxx年x月x日

受傷害部位

Xxx部位

職業病名稱

患職業病的,寫職業病名稱(以職業病診斷證明書為準)

接觸職業病危害崗位

例如:塵肺患者從事的風鉆工

接觸職業病危害時間

***年**月**日

受傷害經過簡述(可附頁)

王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工,職務xxx(什么工種),月平均工資xxx元(工資計件月平均工資xxxx元)。Xxxx年x月x日x時左右,王老五在操作xxx(做什么)時,因xxxx(什么)不慎受傷到什么(部位)。送到哪里治療(先到那里治療,后到那里確診)。(受傷時最好有現場證明人)

 

職業病患者填寫:王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工,職務xxx(什么工種),接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業危害。xxxx年x月x日,體檢時,檢查為xxxx,后被xxxx疾控中心(職業病診斷機構)診斷為xxxx。

(受傷害職工或親屬意見)申請事項:  所填情況屬實,申請工傷認定。 

 申請人簽字:王老五  

    Xxxx 年xx 月xx  日


用人單位意見:

所填情況屬實,同意申請工傷認定。  

經辦人簽字:xxxx  (公司法人或人事主管)  

xxxx公司(公章)

Xxxx年xx月xx 日


注:個人申請工傷認定的,單位簽字(或蓋章)不是必需的。




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